医疗纠纷的成因及防范对策

我国在一系列的体制改革中，涉及到医疗机构和患者自身利益的矛盾日益加剧；患者为了维护自身的利益，维权意识增强；而医学又是的高风险和不可预见性的行业，加之医疗机构的管理和医务人员自身的一些原因，使医患纠纷不断增加，医患关系成为社会各界极为关注的热点。医患矛盾能否正确处理，既与病人的切身利益密切相关，又与医院的正常秩序紧密相连，更关系到整个社会的和谐稳定。因此，作为医疗机构和医务人员应当加强医疗技术规范，不断提高医疗质量，加强医患沟通，积极构建和谐的医患关系，增强法律意识，以优质的服务赢得患者或患者家属的理解和信任，尽最大努力减少医疗纠纷的发生，确保医疗安全。
医疗纠纷的处理具有难度大、技术性强、环节多、工作量大的特点。作为医疗机构在医疗纠纷发生后，投入了大量的人力和财力，往往是事倍功半。因此，医疗纠纷不论何种原因引起的，也不论是何种类型，更不论最终采取什么方式予以解决，均会对社会、医患双方造成很大的不良影响。因此，医疗机构在日常的诊疗行为中，必须重视医疗纠纷的防范，以及医疗纠纷发生后的对策，只有这样，才能有效地防范了医疗纠纷的发生，才能从根本上减少医疗纠纷发生后的负面影响。
一、医疗纠纷的概念
1、医疗纠纷，是指患方认为医疗机构及其医务人员在医疗过程中实施的医疗、预防、保健等执业行为损害其合法权益而引发的争议。
2、近几年常见的重大医疗纠纷的几种情形：
2.1 聚众占据医疗机构医疗或办公场所，挂横幅、设灵堂、烧纸钱、摆花圈、贴标语、发2.2 发生打、砸、抢、烧、故意损坏公共财物等严重违法行为的；
2.3 侮辱、威胁、恐吓、围攻、殴打医务人员或非法限制医务人员人身自由，严重影响医疗机构及医务人员正常的工作秩序的；
2.4 拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，或以尸体相要挟；
2.5 抢夺医疗文件，以及与医患纠纷相关的医疗证物(如药品、卫生材料和医疗器械等；
2.6 涉嫌有恶势力或“医闹”插手医患纠纷的严重违法犯罪行为；
2.7将老人、残疾人、生活不能自理者弃留医疗机构以及其他遗弃没有独立生活能力的被扶养人的行为;
2.8非医患纠纷当事人或患者近亲属组织、教唆、胁迫他人干扰医患纠纷处理的行为。
2.9 其他情节严重的扰乱医疗机构正常医疗和工作秩序的行为。
二、医疗纠纷产生的原因
2.1、社会方面因素
2.1.1目前我国社会福利保障制度落后，医疗机构的支出和运行费用主要靠医疗服务收费解决，“以药养医、利益挂钩”导致患者所需承担的医疗费用过高、负担过重，患者因病致贫、因病返贫的现象还比较明显，使社会公众对医疗行业总体满意度下降、信任度降低，是导致医患关系紧张和医疗纠纷日益增多的基础。
2.1.2由于医学的专业性很强，社会舆论总偏向于“弱者”，新闻媒体对医院的工作性质和工作流程又不甚了解，有些报道难免有失偏颇，助长患者及患者家属的对抗心态和势力，加深了社会公众对医疗行业的不理解、不信任、不满意，为医疗纠纷的顺利解决增加了障碍。
2.1.3社会法制观念薄弱。现行医患纠纷解决方式不当，许多地方医患纠纷解决中存在着“一闹则灵”的情况，个别地方执法机关和领导在干预、协助处理医疗纠纷中执法力度不够，基于“维护稳定”、“花钱买平安”等原因，对医患纠纷事件瞻前顾后，不敢下决心予以处置。有些人利用这种心理，认为一闹就能招来领导重视，一闹就能解决问题。出现“大闹多赔、小闹少赔、不闹不赔”的医疗纠纷扭曲之路，致使医院陷入被动局面。
2.1.4法制的不健全。首先，《医疗事故处理条例》、2001年8月卫生部、公安部出台《关于维护医疗机构正常秩序保障人民群众就医安全的通知》的部分条文欠妥, 这些文件的操作性不强，存在许多似是而非的问题，更重要的是没有从保障患者角度全面考虑，直接造成了双方各执一词，都有理可说的两难局面。特别是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的举证责任倒置，使医务人员的自我保护意识过强，造成了中国医生的负自卫医学行为[2]，即医生在高危患者或高危诊疗程序面前的不作为，推诿病人，大包围检查而致的过度医疗等。其次，有些法律专家，用商业消费看待医疗服务，从而淡化医患关系，激化医患纠纷；再者，人民法院对医疗纠纷的扩张解释也造成了医疗纠纷的受案范围与赔偿范围的扩大，产生了医患纠纷两种截然不同的赔偿标准，一方面是“医疗事故”侵权适用《医疗事故处理条例》规定的低标准，另一方面是“因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷”适用的《人身损害赔偿司法解释》的高标准，二者的赔偿标准加大了诉讼解决医患纠纷的难度，加大了医患双方的争议，使医患双方服判息诉的道路变得更加扑朔迷离，使医疗机构和医务人员的权益受到不利的影响。
2.1.5解决医患纠纷的认识不同。依据《医疗事故处理条例》第46条规定：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿协商或者协商不成的，当事人有两种途径可选择：一种是向卫生行政部门提出调解申请，另一种是直接向人民法院提起侵权的民事诉讼。依该条例规定，对需要进行医疗事故技术鉴定的，卫生行政部门应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，实践中，在不少患者及家属心中，普遍认为医学会是医院的上级部门，是“老子给儿子鉴定”，缺乏透明度和公正性，于是根本不愿或者不去做医疗事故鉴定。同时，患者及家属还认为法院判决程序过于繁杂，诉讼时间长，成本高，效果没有直接聚众“讨说法”来得快、来得实际。因此，在这种情况下，一般都是经协调由医疗单位对患者做出经济补偿，长此以往，其他患者家属也竞相效仿，在社会上形成了不良风气。
2.2患者及其亲属原因
2.2.1法律意识的增强。患者对平等的医疗权、知情同意权、隐私保护权、医疗监督权、医疗资料获取权和损失索赔权利的知晓,增加了医疗工作的透明度[3]。
2.2.2患者对专业医学常识了解甚少，对医疗效果的期望值过高，很难理解医疗行为的高风险以及医学领域尚未攻克的难关，缺乏对疾病的认知和对某些特殊检查与治疗可能出现的意外、某种抢救可能发生的不良后果缺乏认识[3]；同时，患者或患者家属对医务人员的诊疗不配合、不遵守医嘱、隐瞒病史，如果治疗结果不能符合其心理目标，于是患者或患者家属就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨，甚至怀疑其不负责任。
2.2.3部分患者及其亲属法律意识差，法制观念淡漠，发生医疗纠纷后，拒绝尸体解剖和医学鉴定，不走法律途径依法解决，而是借助家族势力和亲戚朋友人多势众，到医院打砸闹、围攻殴打医务人员和医院领导，非法限制他人人身自由，有策划有组织干扰正常医疗工作，大造声势，漫天要价。有些患者或患者家属明知自己无理取闹或医院无过错，偏要进行“协商”，对医院实行敲诈勒索。
2.2.4对医疗服务存在过高要求，过分强调自己是“上帝”，对医护人员横加指责、挑剔或刁难；不同条件、不同等次的医疗条件导致患者的心态失衡[4]，或对正常医疗费用存有疑虑。
2．3医疗机构和医务人员的原因
2.3.1在医疗机构管理方面原因：医疗机构管理人员花钱买平安的思想存在，高额赔偿，刺激了某些人从医疗机构“诈钱”的欲望；“以药养医”的经营模式是医疗纠纷产生的经济诱因，有些医院为了生存和发展，对医务人员的分配机制不合理，过分追求经济收益；有的医生可能从经济角度考虑，过度采用诊疗措施，使医疗费用提高；也有的医疗机构缺乏更为有效的质量保证体系，对各项制度的执行监控不严，医疗流程、科室布局不够科学合理，抢病人、超范围执业，影响了医院服务质量；同时医疗机构对医务人员的医疗风险和医疗安全等继续教育落实不够，少数医务人员缺乏依法行医的意识，违反《执业医师法》、《护士管理办法》、《全国医院工作条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》以及《乡村医生管理办法》等法律法规的规定；有些医疗机构医疗产品流通把关不严，在进行医疗活动时对相关产品质量未进行严格的登记和审查程序，存在缺陷的医疗产品被植入人体后一旦发生断裂、损坏，便导致患者受到侵害而引起的纠纷。
2.3.2医务人员自身存在的问题是导致医疗纠纷的重点环节。违反医疗机构的规章制度，不能服从管理。少数医务人员业务素质不高，临床经验不足，工作责任心不强，服务态度生硬，对病情观察不仔细，导致诊断错误；对急、危重病人不予及时救治或及时转院，延误治疗；忽视告知义务，侵犯患者的知情权，工作敷衍了事，违反医疗操作常规和规程，使纠纷发生后处于举证不力的境地；医务人员在利益驱动下，向病人收取“红包”或索要物品；更为严重的是上下级医师或同行之间、科室与科室之间在病人面前相互拆台，导致医患纠纷一触即发；在医疗纠纷发生后，医疗机构和医务人员对所处的法律环境认识不清，缺乏法律意识，不能很好地维护医患双方的合法权益，在某些没有医疗责任的纠纷中也不能很好地拿起法律武器保护自己，形成医疗资源的不合理流失。
2.3.3风险告知义务不足。对特殊检查、特殊治疗、输血治疗、麻醉风险、手术风险、有严重副作用的药物、病危(重)通知未进行充分的告知，违反医疗行为的告知义务，侵犯了患者的知情权；医务人员在进行诊疗之前，既未向患者或患者家属说明可能之后遗症和药物副作用，又未向病人说明或未详细解释可能产生之后遗症等风险，因而在去除原有病状后，产生后遗症时，病人无法接受，进而引发纠纷。
三、医疗纠纷发生的防范
树立良好的医德医风，改善服务态度，加强责任心，建立良好的医患关系，重点防范以上多发环节，在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊疗操作。
3.1严格医疗管理，提高医疗质量。首先要加强医务人员的医德医风教育，增强工作责任心，医疗机构和医务人员必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。严格按照注册科目执业，严禁超范围行医,并切实规范接诊行为和接诊程序，保障病人、医疗机构和医务人员的合法权益；其次是建立健全医疗服务质量监控体系，建立培训考核制度，定期进行医疗技术质量的动态分析、评估和跟踪调查，从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准；加强科室与科室、科室和部门之间衔接协调；完善和规范病案和其它医疗文书书写和管理；消除医疗机构以及医务人员在医疗行为中的侥幸心理，遵守医疗卫生法律或职业规范，避免医疗纠纷的发生。
3.2改变医患关系。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。医务人员应当做到在诊疗过程中，应充分让患者及其患者家属了解患者目前的病情、即将采行的检查或治疗的原因以及可能出现的问题，让患者及其患者家属感觉受到尊重与参与感。医护人员在向患者及其患者家属说明过程中，对于病情治疗的愈后状况的措辞应要较为谨慎，千万不要向患者及其患者家属保证能治愈或根治，也不要让患者及其患者家属有错误的期待，对于病情较为简单的患者，虽然可能确信患者会有好的结果，也不要轻易给予承诺。解释病情时，医护员应该站在患者家属的立场思考，以患者及其患者家属能够理解的措辞与用语，并确认他们已经正确了解所要传达的讯息。
3.3强化法律意识，运用法律武器保护自己。医护人员要有自我保护意识，根据《病历书写基本规范》对特殊检查、特殊治疗、输血治疗、麻醉风险、手术风险、有严重副作用的药物、病危(重)通知等要履行充分的风险告知义务，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，是进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定的重要依据。一旦发生医疗纠纷，医疗文件的记录存在缺陷，势必使医院处于举证不力的境地，因此，规范病历书写是防范医疗纠纷的重要措施。各种医疗文件应按照有关规定详细记录、及时完成，特别是抢救、会诊、手术、麻醉、上级医师查房、交接班等记录。在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3.4加强科学宣传,营造良好的医疗执业环境。医疗机构要以构建和谐医患关系为主题，加大卫生行业先进典型事迹的宣传和社会公众科学就医观、疾病观、生死观的宣传，引导广大人民群众理性看待疾病风险，倡导科学合理的就医行为，努力营造尊重医学科学、尊重医务人员、共同战胜疾病的社会氛围和良好的医疗执业环境。
3.5医务人员要有预见性。面对不断增多的医疗纠纷，不仅要有高尚的医德和精益求精的医疗技术，而且要有预见突发事件的能力，利用各种条件预防医疗纠纷的发生，以确保医疗安全及医疗活动的正常进行。近几年，以下的疾病种类和人群容易引发医疗纠纷：
3.5.1外伤、肿瘤、外科、妇产科、神经系统疾病等；
3.5.2经济拮据者，对用药、治疗费用易产生怀疑，担心被开大处方或无关的治疗检查项目；
3.5.3慢性、复发性疾病，因不能根治，花费较多，心情烦躁，往往对治疗效果不满，易产生抵触情绪；
3.5.4应用激光、外科手术进行美容、整形的患者，因收费较高及期望值较高，如果没有达到预期的效果，易产生纠纷；
3.5.5本院职工的熟人，往往减少医疗流程，减少检查项目。因是熟人不做详细交待，不签协议书，留下了纠纷隐患；对于上述疾病和人群，医务人员应严格执行医疗制度，多同病人解释沟通，完整书写病历和各项记录，努力避免医疗纠纷的发生。
四、医疗纠纷发生后的处理对策
4.1发生医疗纠纷后要快速反应，积极处理。任何纠纷解决得越晚、越消极，其造成的后果越严重。医疗机构对于比较严重的医疗纠纷发生后，首先应迅速采取切实有效的措施，以控制不良医疗事件的继续扩大、蔓延。其次要迅速主动地与当地卫生行政主管部门取得联系，通报不良医疗事件发生的原因、已造成的后果和已经采取的应对措施等，做到先入为主，以免被动。
4.2深入调查，弄清事实。医疗纠纷处理人员应从中立的角度出发,深入不良医疗事件的发生现场，向医务人员、患者以及其他在场目击者了解纠纷发生的整个过程，必要时组织本院各科负责人对该医疗纠纷进行讨论，判定纠纷的性质和程度，明确纠纷的责任所在，评估医患双方所造成的损失，预测事件发生的后果，为医疗纠纷的处理提供事实依据。
4.3自我检讨，安抚患者。在了解不良医疗事件发生的全过程后，医疗机构如果有过错，应主动承担责任，依照法律规定给予患者或其家属精神安慰和经济赔偿；对于不属于医疗机的责任的医疗纠纷，医院要实事求是地向患者或其家属解释清楚，取得患者或其家属的谅解；对于患者或其家属的无理要求，医院要严辞拒绝。
4.4必要的告知义务。医院要采取积极稳妥的方式、方法，热情接待患者或家属，对患方提出的问题作出合理解答，并告知处理程序；对于死亡患者，不能确定死因或者对死因持有异议的，应告知患者家属在48小时内进行尸检，以明确死因，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任，并将该告知内容记入病历，最好有患者家属签字；同时要及时答复患方提出的涉及医疗方面的问题和要求，必要时组织院内专家进行讨论，作出初步结论。如患方不服该结论，应及时提出按照法律规定进行司法鉴定或医疗事故鉴定。
4.5 必要的协助义务。根据《医疗事故处理条例》第16、17条的规定，发生医疗争议时，医疗机构应当协助患者或患者家属对死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封存的现场实物也由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验。
通过以上分析,简要说明了医患纠纷的成因及目前可行的处理对策。最终医患纠纷的解决需要全社会、政府、医务工作者、社会工作者,法学工作者、医院管理者、新闻工作者、患者多方面的参与，否则医学科学的发展将会停滞、落后，医疗资源会不断地流失，同时患者的健康也会受到很大的威胁！

[1] 王穆兰、陈学建、张诗文，江苏省赣榆县中医院，基层医院对重大医疗纠纷的防范和处置，《中国农村卫生事业管理》2008-06，28卷6期450页

[2]　徐萍,王书会,王云岭.试论医疗事故处理条例与医生的自卫医学行为[J].中国医学伦理学, 2006, 19(1): 58-60.

[3] 董元坤、段长利，山东中医药大学，浅论医患纠纷的成因与对策，《中国医学伦理学》2007-2，20（1）：59页[4] 王长之、于洋，坊子区卫生局，医患纠纷成因及对策，《山东省医学伦理学学会第二次学术年会论文集》2001-02